无效的医疗经典语录
这个问题~~~~竟然连我的炒鸡大粉丝 @钟文（基于去年知乎年度数据，23333……）也没有邀请我，感觉好失落的说。出于专业关系，市面上只要不是太老的和医学/健康/卫生（不包括纯专业和纯通俗读物）书籍我都差不多看完了，这本书不例外。从营销的角度来说，中国出版社很好地抓住了中国读者的G点，将书名Heillose Medizin翻译成了无效的医疗，这个翻译其实并不准确，我和德语打过3年的交道（目前半荒废中），其实作者本人说的是医学实践（的目前状态）令人失望，Heillose这个词的情感并没有”无效/错误“那么强，等同于汉语中”令人失望“这个层次才是比较靠谱的。所以，在”令人失望“这个层面上，作者说的这些问题确实存在，但是我需要强调，作者的角度其实是非医学的，也就是说，他所说的”令人失望“并不是针对医疗手段/决策/技术本身来说的，作者实际上想说的是”非医学因素”（医患沟通障碍、过度治疗，经济利益…等等）让现在的医学实践活动”令人失望“。所以，从这本书看出“医生/医疗技术完全值得质疑、医生思想/行为很功利”之类结论的同学，你们太忧国忧民了，要不考虑去和重修一下读书方法？接下来，我对术中的内容详细分析一下（”第几部分“是我自己分的，不是作者的目录，请大家注意）。第一部分本书1-4章探讨了“医学实践的现状“，作者七零八碎吐槽了很多，但是在我看来，他着重指出的其实也就几个问题，这几个问题非常普遍，国外有，国内也有，读者诸君口下留情，不要乱吐槽我们可怜的医务工作人员了，好么？1. 医患沟通缺乏人文关怀这个问题其实很有探讨的意义。要是为医生开脱，可以找出很多理由，比如工作繁忙、压力大等等。我这里想要强调的是，作者提出的“己所不欲、勿施于人”这个观点，确实是值得医生反思的，反思要点简单来说就是“换位思考”，我们的医生有没有做到”换位思考”呢？我看并没有吧！国外有很多医生对“作为患者的医生”进行过探讨（以论文形式），但是这块内容在国内则基本处于缺位状态，仅有少量田野调查（field survey），难以形成一种“气候”，更不用说对临床实践进行指导了。我最近刚刚读完疾病与治疗 (豆瓣)这本书，更多我关于这一点的观点，可以关注我的专栏，我会以书书评形式进行深入探讨。2. 技术驱动下的诊疗机械化（学院派风格）这个问题，国外情况不太了解，但是国内是非常明显的，在国内，我更愿意把国内的学院派诊疗风格（我个人倾向于认为，国内没有真正的”学院派风格“）定义为”套餐“诊疗风格，临床上一众发烧患者来就诊，基本上诊、疗措施没有差异（当然，有些医生可能认为，发热不就是那个流程么），简直流水线操作。最近不知道大家是否注意到上海儿童医院开始推行”诊前化验“（儿童医院推出“诊前化验”）这个措施？我个人认为这个措施虽然有万不得已的苦衷，但是实际上，深思一下，我还是比较担心”学院派风格“占上风的情况出现的——这意味着，医生更加流于操作工，无论对患者还是他本身来说，都没有好处，学院派风格异化为套餐诊疗风格，受害者最终还是作为操作工的医生和当然的患者（沟通更加不畅、医疗矛盾等等）。3. 过度医疗过度医疗表面上的原因是经济利益驱动——这个是这本书的观点，其实还有其他因素，就国内环境来看，”避责“也是重要且真正值得探讨的原因之一。经济利益这个点，没什么好多说或者多指责的，医生并不是和其他行业不同的职业，其趋向于寻找趋益，再正常不过了——尤其在我们国家，医生劳动价值极为扭曲的体制下，医生的趋利性会很大程度地被妖魔化。当然国家是意识到的，也是正在采取措施的，抓的人也是很多的。我是抱有希望的，而且在我的一干同学中，大多对此有着明确的态度，未来作为我们年轻医生主导的医疗圈，是会好的。话说回来，关于过度医疗，我暂时还没有过多的话语来说，昨天刚买了书，大概我读完后，也会以书评形式和大家分享吧。第二部分本书第5章开始到第11章都是个案讨论了，用以强化前面几章作者的观点。我想要提醒大家的是，虽然作者举例生动，但是大家一定要认识到，这里存在”以偏概全“的问题，还有一些看似”合理“实际上是可以合理说服的论点。具体个案，我就不反驳了，我只是举几个例子，读者诸君自己判断吧。读书读书，要有自己的思路也理解，万万不可人云亦云。1. 越贵越无效这个结论是有问题的。直观上，有一些肿瘤药物确实很贵，比如索拉菲尼，每天均价得4000左右，但是患者用药以后，从统计角度来看，其实也就是多活几个月。但是啊，我能说——好端端的一个人，吃了你这4000一天的药，却吃死了——这种不讲过程只看结果的话，本身就是缺乏判断的。当然，有没有越贵越无效的药物吗？有没有骗局？当然有了，比如”某灵芝宝“、”某抗癌灵“，总有不良的人去欺骗去忽悠，也总有人被欺骗被忽悠。事实上，贵有贵的原因（研发是大头），而无效也不是普通人认为的那种“无效”。比如索拉菲尼吧，这么多大牛医生大家坐在一起讨论制订出《指南》，认为化疗失败的肝癌，再往后化疗也没用了，只能试试看索拉菲尼，否则临床上就是没有药了，但是医生能说“你完蛋了，只有等着死了”这种话么？2. 造出来的骨质疏松骨质疏松确实不是病——假如它没有对你的正常生活造成影响的话，预防或者治疗骨质疏松的目的，其实是避免可能影响正常生活的状况发生。这里存在着风险受益评估问题，是否需要干预，当然可以由自己评估，但是我作为普通人，可不会傻到不听专业人士的意见。如果医生认为你需要干预，而你坚持认为不要干预…那么…就是不干预，就不干预，就不干预，哎呦，我的大腿怎么断了……拜托，请相信专业医生的话好么？反过来说，正因为骨质疏松处于我说的那种病和非病状态中间，确实会有一些基于营销的手段对医生的判断造成干扰。这样的话，问题其实又回到了“过度医疗”上——作者也是这个意思，大家不能说看完了这本书，就真的以为骨质疏松是造出来的了。3. 过度诊断的前列腺癌前列腺癌的诊断和治疗一直存在不同的理解。从目前的态势来看，越多越多的医生开始偏向于观察而非积极治疗，这个其实是和一些长期流行病学研究的结果所契合的——也就是说，临床越来约认可，大多数前列腺癌病程足够长、病情足够温和，干预的风险受益未必那么高，可以不“积极干预”。如果将先前医生的诊疗措施认定为利益和过度医疗，稍微有点打错了地方。医学是发展的，是基于认识的，从来都不是只基于利益和避责而存在的。其他例子还有很多。比如心血管介入治疗、基因筛查，这些东西基于市场运作，被“异化”，不能否认一定让现代医学“前途不妙”（尤其是在中国这个医疗服务本身价值极度扭曲的社会中），但是实际上医学界从来都不乏捍卫者，比如胡大一教授就反复批判过国内心血管支架滥用（国外也不少见，新英格兰医学杂志就点名过美国）的情况。我们总是要向好的地方看问题，这本书的作者在第三部分（最后1章）中也给出了不怎么靠谱，但也算是一种方法的处方：主动掌握健康知识、主动（和医生）沟通健康疑问，但是一定不要忘记尊重专业的意见——这么伟光正，作者怎么可能认为医疗是无效的呢？